Case historyCaso histórico

Taking a few minutes now lets Dr. Abbott spend your first visit focused on you, not on paperwork. Everything you share stays private to your care.Tomarse unos minutos ahora permite que el Dr. Abbott dedique su primera visita a usted, no al papeleo. Todo lo que comparte se mantiene privado para su atención.

About youSobre usted

Full nameNombre completo

ID number (cédula)Cédula de identidad

Date of birthFecha de nacimiento

EmailCorreo electrónico

Mobile phoneTeléfono celular

Home phoneTeléfono de casa (optionalopcional)

Work phoneTeléfono de trabajo (optionalopcional)

Exact addressDirección exacta

SexSexo

MaleMasculino FemaleFemenino

Marital statusEstado civil

SingleSoltero(a) MarriedCasado(a) Domestic partnerUnión libre DivorcedDivorciado(a) WidowedViudo(a)

Referred byRecomendado por (optionalopcional)

LifestyleEstilo de vida

Do you drink alcohol? How much?¿Consume alcohol? ¿Cuánto?

Do you smoke? How much?¿Fuma? ¿Cuánto?

Hours of sleep you usually getCantidad de horas que duerme usualmente

Health historyHistorial de salud

Past problems or ailmentsProblemas o padecimientos pasados

During childhoodDurante la niñez

Serious injuriesLesiones serias

Serious illnessesEnfermedades serias

SurgeriesCirugías

Reason for your visitRazón de su visita

Was this problem treated before? By whom?¿Le trataron su problema anteriormente? ¿Quién?

YesSí NoNo

Are you taking any medications? Which?¿Está tomando medicamentos? ¿Cuáles?

YesSí NoNo

SymptomsSíntomas Current symptoms — check all that applySíntomas actuales — marque las que apliquen

Vision changes, dizziness, numbness, weakness, or other neurological symptoms should also be evaluated by a physician — chiropractic care does not replace medical diagnosis.Los cambios en la visión, mareos, entumecimiento, debilidad u otros síntomas neurológicos también deben ser evaluados por un médico — la atención quiropráctica no sustituye el diagnóstico médico.

Your information is stored in a third-party practice-management system (Zoho) hosted outside Costa Rica, and is used only for your care at this practice — never sold or shared for marketing.Su información se almacena en un sistema de gestión de terceros (Zoho) alojado fuera de Costa Rica, y se utiliza únicamente para su atención en esta consulta — nunca se vende ni se comparte con fines de mercadeo.